When we speak about the cognitive approach to neutralizing obsessions and compulsions we’re focusing on two dimensions. The first dimension includes the thought dimension of the obsession and the compulsion that traps the client. This is the ‘story’ that the client tells himself is the source of his troubles. The second dimension, which is usually the most fruitful target for intervention, includes the thoughts and beliefs that the client has about the experience of anxiety.

Here’s an example: A sixty year old male seeks treatment because he spends many hours every evening checking to make sure that the front door to his apartment is locked. He’s aware that this amount of checking is excessive ‘BUT’ (that’s a word you hear a lot in this business).

‘But what?’I ask.

‘But maybe this and maybe that and maybe something else’, he answers.

All of these worries constitute what I call the first dimension. We can invest session time in neutralizing these worries. Together we can review each of these interlocking beliefs and determine which are useful and which aren’t. (Please notice that I’ve introduced the ‘usefulness’ into the discussion. More on that later.)

This exploratory process is a very important part of the work. However it’s irrelevant if the second dimension isn’t addressed: the cognitions around fear. It’s those cognitions that prevent our clients, perfectly intelligent and full of robust executive function abilities, from cutting through their obsessions like a hot knife through cold butter.

And that’s where we’ll pick up next.

In the meantime, I need a butter fix. Anyone have any butter?

Josh

In yesterday’s post, I introduced the first phase of the cognitive treatment of OCD: The identification and demarcation of OCD symptoms. With the client’s awareness of what are ‘symptoms’, ‘triggers’, ‘secondary symptoms’, as well as his emotional states, we move onto neutralizing the OCD.

There are two other areas that should be considered in the data collection phase. The first relates to the client’s pre-morbid personality and temperament. At this stage there is no need to conduct an exhaustive evaluation. What you’re looking to determine is whether he is, using a common expression, a control freak. How does he respond to the unknown or to the unexpected? What are his fears and ambitions? Is his life filled with enjoyment which his OCD is getting in the way of? Or is the OCD some sort of compensatory mechanism?

It’s also important to consider his environment. How have his family, friends, and coworkers adjusted to his OCD? Are they aware of it? Is the OCD somehow connected to them? Will they needed to be in enlisted in his treatment? All of these factors can ‘make or break’ the success of his treatment.

As we approach the second phase of the cognitive treatment, it is important to state up front that all cognitive therapy interventions have a common goal: to place distance in between the thinker and the thought. OCD, like depression, and anxiety, and psychosis, wreak their havoc by being so in our face that we don’t have an opportunity to check them for accuracy. These experiences become embodied, so real that they feel as though they define us and all of our totality. It’s a hijacking from the inside. Cognitive therapy aims to find the gap in between. 

That’s where we’ll pick up tomorrow.

Chodesh Tov to everyone!

אתמול הצגתי את הרעיון של זיהוי והגדרה של OCD כשלב ראשוני בטיפול.

זה מביא אותנו לשלב הבא: ניטרול של האובססיות וההתנהגויות הכפייתיות. גם חשוב לציין שיש עוד שתי סוגי מידע חשובים לאסוף ולברר מעל למידע על הסימפטומים של הOCD. סוג ראשון: ׳טיפוס׳ האישיות ה׳פרי–קליני׳. בלי להכנס לאבחנה מורחבת ומעמיקה חשוב להבין את הקליינט, פחדיו, מגמותיו, ונוחותו עם הלא ידוע; בעצם, מזגו. האם הוא שלטן? האם הוא עבר טראומה שקשורה לסיפור של הOCD? סוג שני של מידע הוא על הסביבה: מה ׳תורמת׳ לOCD? האם הקליינט נמצא ביחסים בינאישיים לא בריאים, הקשורים לצורך לשלוט על ׳דברים אחרים׳ כאיזשהו מנגנון פיצוי1? או האם הסביבה הסתגלה לחתירת הOCD לתוך חייהם ולכן טיפול והחלמה יגרום שינויים (ואולי התנגדות) מהם? 

עכשיו לניטרולֹ ודחיית האובססיות וההתנהגויות הכפייתיות. ניטרול ודחייה הם בעצם המשך של מטרת העל של הגישה הקוגנוטיבית: להרחיק את האדם ממחשבותיו ובריחוק זה להעצים את יכולתיו להבחין מה טוב ומה מזויף ומוגזם. 

על זה נמשיך למחר

יום טוב לכולם וחודש שבט טוב: שנתבשר בשורות טובות!

יהושע

1 compensatory mechanism

The cognitive approach to OCD involves three overlapping objectives:

1) Containing the obsessions and compulsions

2) Neutralizing and then ultimately eradicating them

3) Relapse prevention.

These need not be sequential objectives; in most cases, at least in my experience, clients go through these phases in different levels of intensity throughout their treatment and beyond.

Let’s consider containing the obsessions and compulsions. The nature of OCD is that it takes over the client’s sense of self. Clients often speak of ‘losing their mind’. What they mean is that the most intimate parts of who they are, their mind and the their thoughts1, have been ‘invaded’; they feel out of control. Needles to say it’s terribly frightening.

So we begin to restore order. Collecting data almost always has a calming effect on clients especially if in doing so we establish an order. Regardless of the reason for the consultation, I use a prepared form that the client helps me complete. The form has three effects: it reminds me to ask items which I might forget: it creates a third party so to speak in the room; and it lets the client see that there is method and structure.

In situations in which it is apparent that OCD is the presenting problem, I use different forms of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. At the beginning of treatment I a brief checklist (here). By the third or fourth session I usually use the full length interview (here). This second step further teases out nuances and data that the brief screening tool doesn’t collect. With this information we can design interventions and prioritize which symptoms come first. Most importantly, it helps me determine if other interventions are needed.

Ultimately, the goal of all of this data collection is to help the client feel a sense of order in the disorder. The client will hopefully begin to find some solid ground underneath their feet again. They often find comfort in these beliefs:

There is an illness.

The illness has invaded my life.

Others have been effected by this illness; I am not alone.

The illness will go away with treatment.

Certain dimensions of my life have become infected by this illness. As treatment progresses I will feel more in control over those dimensions. An important part of my treatment will be to boss back this illness so that I can feel in control again.

In the next pearl we’ll touch on some of the supporting characters that play a big role in assessment, treatment, and healing.

Blessings to all!

בטיפול קוגנוטיבי לOCD יש שלושה מטרות ויעדים:

זיהוי והגדרת האובססיות והתנהגויות כפייתיות

ניטרול ודחיית האובססיות

מניעת מניעה שניונית

חשוב לציין שבדרך כלל, קליינטים עוברים בשלבים אלו כמה פעמים עד שמגיעים למצב סטטי של החלמה. לדוגמא, קליינט בשלב מאוחר בטיפול יכול לזהות עוד סימנים של אובססיות שלפני כן היו שקופות לו. טיפול סיפק לו יותר מודעות ותובנה.

עכשיו נסתכל בשלבים אלו.

זיהוי והגבלת אובססיות והתנהגויות כפיתיות

בתחילת טיפול בדרך כלל, קליינטים שסובלים מOCD, מבוהלים ומבולבלים. הם חושבים שמשתגעים. נפשם ומחשבותם, החלק הכי אינטמי1 ומוכר שלהם, משתולל ללא שום שליטה. עם כל נסיון לקחת את ההגה ביד המוח מחליק יותר ויותר. נורא מפחיד, לא?

אסיפת מידע כבר מרגיעה את הכיאוס. מילוי טפסים, שאלות, בירורים, שאלונים משדר לקליינט שיש סדר. במקום לשאול את השאלות מזכרון, אני דווקא משתמש בטפסים מודפסים לאסיפת מידע. ויש שלוש סיבות: טופס מזכיר לי לשאול על דברים שהייתי שוכח להעלות, טופס יוצר עוד ׳סמכות׳ במשרד, וגם טופס יוצר אווירה של סדר. במקרים של OCD, אני גם משתמש בשלאון הקצר (לינק) ובמפגש שלישי בשאלון מורחב (לינק). דרך כל השאלות אני רוצה להפוך את החוויה הפנימית המטורפת לחוויה ׳חיצונית׳, כמחלה. ׳מחלה׳ פירושו תהליך שאחרים רבים עוברים ומחלימים. ׳מחלה׳ פירושו חוויה שחוץ מאיך שהוא ׳מפריע׳ לא קשור אלי ולא משנה את ערכי ואת דמות עצמי שלי. ובשקלא וטריא של אסיפת מידע אנו מגדירים את ה׳מחלה׳ והופכים ׳אותה׳ לסוג של מטרה ׳צבאית׳.

כמטפל בשיטה קוגנוטיבי, יש לי מטרה משנית עם כל קליינט: כמובן, מטרה הא׳ היא לעזור בכל יכולתנו המשותפת ולפתור את הבעיה/ות מרכזית/יות. אבל בנוסף, אני גם רוצה להקנות לקליינט את הכלים של תרפיה קוגנוטיבית לאפשר לו לפתור בעיות בעתיד. אצל גישות אחרות, המקצועי היושב במשרדו הוא המקור והמעיין של החכמה ותובנה. בתרפיה קוגנוטיבית אנו מגבירים את יכולות ניהוליות של הנפש וחלקים הקוגנוטיביים של הבן אדם. בגלל זה, קליינטים הסובלים מOCD מוצאים מענה בטיפול קוגנוטיבי: החוויה הקיאוטית של OCD מעוררת תחושה של אי–שליטה על החלק הכי אישי ואינטימי של כולנו. לכן כלים ומיונמניות של CBT מרעננות. 

בימים הבאים, אני אציג את המודל הקוגנוטיבי לטיפול בOCD ואוסיף קצת מנסיונות שלי. 

בינתיים, שבת שלום לכולם!

יהושע

As a cognitive therapist, when I sit with a client and focus on the presenting problems, I have a secondary agenda: to teach the client the basics of the cognitive approach so that he can apply them in other situations. Whereas other approaches emphasize the skills and wisdom of the professional, cognitive therapy wants the client to become his own therapist in some form, at least. That’s why cognitive therapy appeals to OCD sufferers and is so effective: it emphasizes mind management, something that is especially welcome to those who feel like their mind has turned on them. Our approach is to empower the client with understanding, tools, and resources to weather the chaos no matter when or where they find themselves.

In coming posts, I’ll share my understanding of the cognitive approach to the treatment of OCD as well as some of experiences.

Shabbat Shalom everyone!

Josh

פנינה קוגנוטיבית

אחרי שבוע של דיון בנושא גיוס קליינטים לטיפול נתחיל נושא שהרבה מקשרים עם טיפול קוגנוטיבי: OCD

כשהתחלתי בקרירה שלי לפני כ25 שנה, OCD היה נחשב כסוג הפרעת חרדה. היום, בDSM V הוא נמנה עם הפרעות שמכנה המשותף היא ׳אכט׳ או פעולה שבן אדם עושה ועושה ועושה חלילה. שינוים בסיוג קשור להבנה שמנגנון והקשר ביּן אובססיות וכפייתיות הוא לא רק חרדה ונסיון לנטרל אותו. היום אנו מניחים שיש כמה ׳סיפורים׳ או מנגנונים בתופעת OCD. ולכן, כמובן גישת טיפול תלוי בסוג ספיצי של ההפרעה.

בגדולֹ, יש שתי המצגות של OCD.

1) OCD היא התופעה הכי בולט של ליקויים במח ובמערכת עצבים. היום, דרך הדמייה, מדענים מוצאים שינויים באזורים שונים במוח של סובלי OCD. מהם, יש ליקויים באזור שקשור לויסות חרדה והרגעה. יש אחרים שמוצאים ליקויים באזור הפרוטנלי, אזור שקשור לעיבוד מידע והגיון. וגם יש עוד אזורים שגם מוצאים שינויים מהנורמה. וכמובן, לא תמיד ברור איך ליקויים הספיצים קשורים לאובסיסיות ולכפיתיות. וגם לא תמיד מה ראשון: הליקוי ב׳חומרה׳ או ההפרעה.

2) OCD היא נובע מסוגי חשיבה ומצבי חרדה שונים. יש מהסובלים שחוית חשיבה ובמיוחד חשיבה על משהו מפחיד ונגד טאבויים מגררת בהלה, גועל, וחרדה. תוצאה מזה היא ׳התארגנות׳ של אסטרטגיות מניעה וניטרול שלא יבוא ׳חלילה וחס׳ שום רע מהמחשבה או התחושה האסורה. יש סובלים שדחף לוודאות ולשלמות יוצרת תחושה של אי-נעימות וטקסים וריטואלים הם מנטרלים את האי-נעימות. ויש סובלים ש׳מכורים׳ לחויית הרגעה שחווים כשעושים את הריטואלים.

בפוסטים באים נדון על איך מבחינים בפועל את המנגנון וכמובן איך מיזמים תכנית טיפול יעילה.

בינתיים, לילה טוב לכולם!!

יהושע

Today I had the good fortune to listen to a fascinating interview1 about Obsessive Compulsive Disorder. Taking that as a sign from Heaven, it seems like a great opportunity to speak about OCD, something that more and more people turn to cognitive therapy for help with. With that in mind, I’ll put my previous discussion about engaging clients on the side. Don’t worry though; we’ll get back to that.

When I began my career 25 years ago, OCD was grouped in the DSM III with other anxiety disorders such as panic disorder, generalized anxiety disorder, and post-traumatic stress disorder. The DSM V changed all that: OCD is now grouped with other repetitive type disorders such as trichotillomania and excoriation disorder. While all of these disorders may be pathological attempts to reduce dreaded anxiety, they may reflect other underlying needs and dysfunctions as well.

Here are two of the most well known:

1) Obsessions and compulsions are the result of the mis-exaggeration of the importance of the stray thoughts that crisscross consciousness. These are intrusive and usually upsetting thoughts that ‘really’ get one’s attention; in that moment of awareness, time comes to a standstill. The sufferer then ponders and obsesses about the thoughts. They may develop rituals to ‘neutralize’ the thoughts. For sure, anxiety and the reduction of anxiety are significant supporting actors in OCD; in this view however, the lead role goes to the mis-exaggeration. In future posts, I’ll go more into detail about the some of the cognitive factors behind this.

2) Obsessions and compulsions are the most visible manifestations of brain malfunction. In some cases the brain malfunction can be traced to areas involved in regulating anxious arousal. In others, it can be traced to areas involved in accepting and receiving reassurance. In still others, it can be in the areas related to regulation of pleasure and the evaluation of risk.

In coming posts, we’ll consider case conceptualization and some of the suggested cognitive approaches.

In the meantime, stay well!

 Josh

1 For those wanting to hear an excellent, brief interview with a journalist who has suffered with terrible OCD for decades, listen to Terry Gross of NPR’s Fresh Air speaking with David Adam here.

Cognitive Pearl

Yesterday, I left off with a cryptic one liner: that we professionals can often make matters worse for the politically silenced. Allow me to explain.

When clients seek us out they are looking for the relief of discomfort, pain, and suffering. Even if they’re seeking our help under duress (such as when a school or spouse doesn’t throw them out), they’re still looking for help. For better or for worse, one aspect of the sought-for-help is a diagnosis. This is well and good; diagnosis informs us of what we’re trying to relieve. 

Yet the moral and ethical (and Halachic, for some) problem emerges when diagnosis is used to marginalize. Here are a two examples of how diagnosis can cause marginalization:

1. A diagnosis (most often in my experience, borderline personality disorder) is used to silence the legitimate voice of pain. By calling someone a ‘borderline’ or ‘narcissist’, the family, school, or other system need not do any soul-searching. In it’s most crude manifestation, I’ve met professionals toss about these labels as curses especially when the client doesn’t cooperate with the whims of the professional. These labels are no different than putting a gag over someone’s mouth so as to not hear what they’re saying.
2. A diagnosis, often of depression and the spectrum of anxiety disorders, marginalizes the effect of lifestyle on mental health. Oftentimes, medication and psychological treatments have the unintended effect of ‘anesthetizing’ the client to the pain that their lifestyle is causing them. Akin to a dentist treating a painful cavity with aspirin, in doing so we are failing our clients, ourselves, our professions, and society.

How can the effective therapist can avoid these unintended consequences? We’ll get into that tomorrow and in future posts. And don’t forget about Pinocchio; his story has much to teach us!

Be well, 

Josh