The cognitive approach to OCD involves three overlapping objectives:

1) Containing the obsessions and compulsions

2) Neutralizing and then ultimately eradicating them

3) Relapse prevention.

These need not be sequential objectives; in most cases, at least in my experience, clients go through these phases in different levels of intensity throughout their treatment and beyond.

Let’s consider containing the obsessions and compulsions. The nature of OCD is that it takes over the client’s sense of self. Clients often speak of ‘losing their mind’. What they mean is that the most intimate parts of who they are, their mind and the their thoughts1, have been ‘invaded’; they feel out of control. Needles to say it’s terribly frightening.

So we begin to restore order. Collecting data almost always has a calming effect on clients especially if in doing so we establish an order. Regardless of the reason for the consultation, I use a prepared form that the client helps me complete. The form has three effects: it reminds me to ask items which I might forget: it creates a third party so to speak in the room; and it lets the client see that there is method and structure.

In situations in which it is apparent that OCD is the presenting problem, I use different forms of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. At the beginning of treatment I a brief checklist (here). By the third or fourth session I usually use the full length interview (here). This second step further teases out nuances and data that the brief screening tool doesn’t collect. With this information we can design interventions and prioritize which symptoms come first. Most importantly, it helps me determine if other interventions are needed.

Ultimately, the goal of all of this data collection is to help the client feel a sense of order in the disorder. The client will hopefully begin to find some solid ground underneath their feet again. They often find comfort in these beliefs:

There is an illness.

The illness has invaded my life.

Others have been effected by this illness; I am not alone.

The illness will go away with treatment.

Certain dimensions of my life have become infected by this illness. As treatment progresses I will feel more in control over those dimensions. An important part of my treatment will be to boss back this illness so that I can feel in control again.

In the next pearl we’ll touch on some of the supporting characters that play a big role in assessment, treatment, and healing.

Blessings to all!

בטיפול קוגנוטיבי לOCD יש שלושה מטרות ויעדים:

זיהוי והגדרת האובססיות והתנהגויות כפייתיות

ניטרול ודחיית האובססיות

מניעת מניעה שניונית

חשוב לציין שבדרך כלל, קליינטים עוברים בשלבים אלו כמה פעמים עד שמגיעים למצב סטטי של החלמה. לדוגמא, קליינט בשלב מאוחר בטיפול יכול לזהות עוד סימנים של אובססיות שלפני כן היו שקופות לו. טיפול סיפק לו יותר מודעות ותובנה.

עכשיו נסתכל בשלבים אלו.

זיהוי והגבלת אובססיות והתנהגויות כפיתיות

בתחילת טיפול בדרך כלל, קליינטים שסובלים מOCD, מבוהלים ומבולבלים. הם חושבים שמשתגעים. נפשם ומחשבותם, החלק הכי אינטמי1 ומוכר שלהם, משתולל ללא שום שליטה. עם כל נסיון לקחת את ההגה ביד המוח מחליק יותר ויותר. נורא מפחיד, לא?

אסיפת מידע כבר מרגיעה את הכיאוס. מילוי טפסים, שאלות, בירורים, שאלונים משדר לקליינט שיש סדר. במקום לשאול את השאלות מזכרון, אני דווקא משתמש בטפסים מודפסים לאסיפת מידע. ויש שלוש סיבות: טופס מזכיר לי לשאול על דברים שהייתי שוכח להעלות, טופס יוצר עוד ׳סמכות׳ במשרד, וגם טופס יוצר אווירה של סדר. במקרים של OCD, אני גם משתמש בשלאון הקצר (לינק) ובמפגש שלישי בשאלון מורחב (לינק). דרך כל השאלות אני רוצה להפוך את החוויה הפנימית המטורפת לחוויה ׳חיצונית׳, כמחלה. ׳מחלה׳ פירושו תהליך שאחרים רבים עוברים ומחלימים. ׳מחלה׳ פירושו חוויה שחוץ מאיך שהוא ׳מפריע׳ לא קשור אלי ולא משנה את ערכי ואת דמות עצמי שלי. ובשקלא וטריא של אסיפת מידע אנו מגדירים את ה׳מחלה׳ והופכים ׳אותה׳ לסוג של מטרה ׳צבאית׳.

כמטפל בשיטה קוגנוטיבי, יש לי מטרה משנית עם כל קליינט: כמובן, מטרה הא׳ היא לעזור בכל יכולתנו המשותפת ולפתור את הבעיה/ות מרכזית/יות. אבל בנוסף, אני גם רוצה להקנות לקליינט את הכלים של תרפיה קוגנוטיבית לאפשר לו לפתור בעיות בעתיד. אצל גישות אחרות, המקצועי היושב במשרדו הוא המקור והמעיין של החכמה ותובנה. בתרפיה קוגנוטיבית אנו מגבירים את יכולות ניהוליות של הנפש וחלקים הקוגנוטיביים של הבן אדם. בגלל זה, קליינטים הסובלים מOCD מוצאים מענה בטיפול קוגנוטיבי: החוויה הקיאוטית של OCD מעוררת תחושה של אי–שליטה על החלק הכי אישי ואינטימי של כולנו. לכן כלים ומיונמניות של CBT מרעננות. 

בימים הבאים, אני אציג את המודל הקוגנוטיבי לטיפול בOCD ואוסיף קצת מנסיונות שלי. 

בינתיים, שבת שלום לכולם!

יהושע

As a cognitive therapist, when I sit with a client and focus on the presenting problems, I have a secondary agenda: to teach the client the basics of the cognitive approach so that he can apply them in other situations. Whereas other approaches emphasize the skills and wisdom of the professional, cognitive therapy wants the client to become his own therapist in some form, at least. That’s why cognitive therapy appeals to OCD sufferers and is so effective: it emphasizes mind management, something that is especially welcome to those who feel like their mind has turned on them. Our approach is to empower the client with understanding, tools, and resources to weather the chaos no matter when or where they find themselves.

In coming posts, I’ll share my understanding of the cognitive approach to the treatment of OCD as well as some of experiences.

Shabbat Shalom everyone!

Josh

פנינה קוגנוטיבית

אחרי שבוע של דיון בנושא גיוס קליינטים לטיפול נתחיל נושא שהרבה מקשרים עם טיפול קוגנוטיבי: OCD

כשהתחלתי בקרירה שלי לפני כ25 שנה, OCD היה נחשב כסוג הפרעת חרדה. היום, בDSM V הוא נמנה עם הפרעות שמכנה המשותף היא ׳אכט׳ או פעולה שבן אדם עושה ועושה ועושה חלילה. שינוים בסיוג קשור להבנה שמנגנון והקשר ביּן אובססיות וכפייתיות הוא לא רק חרדה ונסיון לנטרל אותו. היום אנו מניחים שיש כמה ׳סיפורים׳ או מנגנונים בתופעת OCD. ולכן, כמובן גישת טיפול תלוי בסוג ספיצי של ההפרעה.

בגדולֹ, יש שתי המצגות של OCD.

1) OCD היא התופעה הכי בולט של ליקויים במח ובמערכת עצבים. היום, דרך הדמייה, מדענים מוצאים שינויים באזורים שונים במוח של סובלי OCD. מהם, יש ליקויים באזור שקשור לויסות חרדה והרגעה. יש אחרים שמוצאים ליקויים באזור הפרוטנלי, אזור שקשור לעיבוד מידע והגיון. וגם יש עוד אזורים שגם מוצאים שינויים מהנורמה. וכמובן, לא תמיד ברור איך ליקויים הספיצים קשורים לאובסיסיות ולכפיתיות. וגם לא תמיד מה ראשון: הליקוי ב׳חומרה׳ או ההפרעה.

2) OCD היא נובע מסוגי חשיבה ומצבי חרדה שונים. יש מהסובלים שחוית חשיבה ובמיוחד חשיבה על משהו מפחיד ונגד טאבויים מגררת בהלה, גועל, וחרדה. תוצאה מזה היא ׳התארגנות׳ של אסטרטגיות מניעה וניטרול שלא יבוא ׳חלילה וחס׳ שום רע מהמחשבה או התחושה האסורה. יש סובלים שדחף לוודאות ולשלמות יוצרת תחושה של אי-נעימות וטקסים וריטואלים הם מנטרלים את האי-נעימות. ויש סובלים ש׳מכורים׳ לחויית הרגעה שחווים כשעושים את הריטואלים.

בפוסטים באים נדון על איך מבחינים בפועל את המנגנון וכמובן איך מיזמים תכנית טיפול יעילה.

בינתיים, לילה טוב לכולם!!

יהושע

Today I had the good fortune to listen to a fascinating interview1 about Obsessive Compulsive Disorder. Taking that as a sign from Heaven, it seems like a great opportunity to speak about OCD, something that more and more people turn to cognitive therapy for help with. With that in mind, I’ll put my previous discussion about engaging clients on the side. Don’t worry though; we’ll get back to that.

When I began my career 25 years ago, OCD was grouped in the DSM III with other anxiety disorders such as panic disorder, generalized anxiety disorder, and post-traumatic stress disorder. The DSM V changed all that: OCD is now grouped with other repetitive type disorders such as trichotillomania and excoriation disorder. While all of these disorders may be pathological attempts to reduce dreaded anxiety, they may reflect other underlying needs and dysfunctions as well.

Here are two of the most well known:

1) Obsessions and compulsions are the result of the mis-exaggeration of the importance of the stray thoughts that crisscross consciousness. These are intrusive and usually upsetting thoughts that ‘really’ get one’s attention; in that moment of awareness, time comes to a standstill. The sufferer then ponders and obsesses about the thoughts. They may develop rituals to ‘neutralize’ the thoughts. For sure, anxiety and the reduction of anxiety are significant supporting actors in OCD; in this view however, the lead role goes to the mis-exaggeration. In future posts, I’ll go more into detail about the some of the cognitive factors behind this.

2) Obsessions and compulsions are the most visible manifestations of brain malfunction. In some cases the brain malfunction can be traced to areas involved in regulating anxious arousal. In others, it can be traced to areas involved in accepting and receiving reassurance. In still others, it can be in the areas related to regulation of pleasure and the evaluation of risk.

In coming posts, we’ll consider case conceptualization and some of the suggested cognitive approaches.

In the meantime, stay well!

 Josh

1 For those wanting to hear an excellent, brief interview with a journalist who has suffered with terrible OCD for decades, listen to Terry Gross of NPR’s Fresh Air speaking with David Adam here.

Cognitive Pearl

Yesterday, I left off with a cryptic one liner: that we professionals can often make matters worse for the politically silenced. Allow me to explain.

When clients seek us out they are looking for the relief of discomfort, pain, and suffering. Even if they’re seeking our help under duress (such as when a school or spouse doesn’t throw them out), they’re still looking for help. For better or for worse, one aspect of the sought-for-help is a diagnosis. This is well and good; diagnosis informs us of what we’re trying to relieve. 

Yet the moral and ethical (and Halachic, for some) problem emerges when diagnosis is used to marginalize. Here are a two examples of how diagnosis can cause marginalization:

1. A diagnosis (most often in my experience, borderline personality disorder) is used to silence the legitimate voice of pain. By calling someone a ‘borderline’ or ‘narcissist’, the family, school, or other system need not do any soul-searching. In it’s most crude manifestation, I’ve met professionals toss about these labels as curses especially when the client doesn’t cooperate with the whims of the professional. These labels are no different than putting a gag over someone’s mouth so as to not hear what they’re saying.
2. A diagnosis, often of depression and the spectrum of anxiety disorders, marginalizes the effect of lifestyle on mental health. Oftentimes, medication and psychological treatments have the unintended effect of ‘anesthetizing’ the client to the pain that their lifestyle is causing them. Akin to a dentist treating a painful cavity with aspirin, in doing so we are failing our clients, ourselves, our professions, and society.

How can the effective therapist can avoid these unintended consequences? We’ll get into that tomorrow and in future posts. And don’t forget about Pinocchio; his story has much to teach us!

Be well, 

Josh

After a short digression to talk about the weather, let’s return to engaging clients who are hard to reach because of ‘political concerns’. This means that tribal, familial, marital, employment or other structures prohibit emotional authenticity. Such clients have been socialized to believe that opening up in any way is viewed as undermining hierarchical power.

In previous posts, we discussed some subtle and ‘back door’ techniques to bridge the taboos inherent in treatment. Now we’ll focus on more direct methods. To do that we’ll start with the Story of Pinocchio, a seemingly simple child’s tale but one with many many deep allusions.

The story goes that there once was an unmarried puppet maker named Gepetto. Given a piece of wood from a magical tree, Gepetto  fashioned a little puppet boy, perhaps to fill the void in his life. This puppet is ultra advanced: not only does he come with the standard strings and wires, he also has a special nose that grows whenever he lies. Despite Gepetto’s best efforts, the puppet cannot seem to stay out of trouble. Pinnochio gets involved with the wrong crowd, damages his wooden limbs, and eventually nearly drowns when he falls into the sea and has no idea how to swim. Gepetto, also unable to swim, also nearly drowns in an ill-fated rescue attempt. A large fish swallows the two. Pinnochio saves the day when he sets his leg on fire, causing the fish to cough the two of them up onto a beach. Impressed by his courage and ingenuity, a fairy god mother turns the little puppet into a real flesh and blood boy. 

Of all the allusions in this charming story, it’s the growing nose that is most relevant in our present discussion. Lying is a universal prohibition. Clearly, no civilization could exist if individuals were permitted to lie. That being said, lying has some redeeming qualities. Beyond the potential hurt caused by ‘radical truthfulness’, lying often creates a privacy space in which we can grow, regress, and try new things out without interference by others. 

An example will help: Let’s say I tell my friends that I’ve joined a gym; I will no longer be able to meet with them on Wednesday evenings. In truth, I’m going to an acting class. At this stage, I’m not ready to tell my friends that I’m doing something which they may ask questions and which I don’t feel like answering. So by lying to them, I save myself the trouble and I also create a space where I can comfortably grow and experiment with new opportunities. 

Of course, if I had enough courage then I could tell my friends the truth without worrying about their reactions. Perhaps if my friends were a bit more supportive and less judgmental I wouldn’t feel so threatened by them. Yet, the situation is not ideal; I want to take that class but I don’t want the hassle. So I create an invisibility cloak of sorts. My friends have no idea that I’m lying; all they see is me going to the gym. That lie allows me the privacy I need. 

Unlike me however Pinocchio could not even lie. So he found what he could: some bad friends and some self destructive behaviors. Sadly, and this is no child’s story, our politically silenced clients are in the same boat; they have needs which they can only get met, partially at best, through the self destructive ‘solutions’ of addictions, depressions, personality disorders, eating disorders, and somatic disorders. Unfortunately, we, as the ‘approved’ problem solvers can, even with the best of intentions, make matters worse. 

More on this tomorrow. 

Shavua Tov!

 דפוסי חשיבה שליליים הם הטיות בחשיבה שגורמות לנו לפרש את תכולת ואירעורי המציאות בצורה שלילית ומגבילה. אחת המטרות היסודיות של גישת קוגניטיבי היא זיהוי של סורגי חשיבה ושינוי ביתחסות לעולם, הן עולם החברתי, הן העולם הפיזי, הן העולם הפנימי. הלפניך רשימה של דפוסי חשיבה. כשאתה קורא אותם, תזהה איזו דפוסי חשיבה משפיעה(ים) עליך.

שחור או לבן (חשיבה דיכוטומית)

הכוונה לנטייה לפרש אירועים, התנהגויות, אחרים, וכל מיני דברים חשובים באופן שחור או לבן, או טוב או רע, או מצליח או כושל, ועוד ועוד דרכים קיצוניים. במבט שחור או לבן, אנו לא שמים לב למה שעומד בין הקצבות. במבט כזה, עולמנו מצטמצם. אין אופציות ואין שום מקום לגמישות ולאלתר.

הכללת יתר

מסקנה שנציג אחד של קבוצה אנשים דומים מציג את כולם. או שהתוצאות של אירוע בודד יחזרו שוב בכל אירוע דומה בעתיד. אם אתה נוטה לחשוב, לתכנן, ולדבר במונחים של “הכל”, “אף פעם”, “תמיד”, “כל פע שבלה, בלה, בלה” מדובר בהכללת יתר. הכללות יתר ממסנוור אותנו לחריגים ולאופציות ששכיחות חוץ מהמונחים שלנו.

לפסול את החיובי

הנטייה להמעיט ולפסול בערכן של חוויות חיוביות.זה כולל ציניות ופסיביות שהן בעצם סוגי שתיקה.

קפיצה למסקנות

הסקת מסקנות על בסיס שיטחי לא מספיק או ללא בסיס עובדתי כלל. כולל הנטייה להאמין שאתה יודע מה אחרים חושבים (קריאת מחשבות) צפייה של העתיד.

סינון

הנטייה להבחין רק בצדדים השליליים של הסיטואציה או להבחין רק בצדדים בשליליים שלך עצמך.

קריאת מחשבות

הנטייה לדמיין שאתה יודע בדיוק מה שהזולת חושב עליך ומה הוא יחשוב עליך אם תעשה ככה וככה.

ניבוי העתיד

הנטייה לחשוב, להגיב, ליזם, ולדמיין על פי ניבוי על העתיד. ניבוי  תמיד מעוותת הן כולו הן חלקי

חשיבה רגשית

המסקנה שאם אתה מרגיש משהו הוא בוודאי ככה, נכון, כדאי, הולם וכו

נטילת אחריות יתר

הנטייה להאשים את עצמך יותר מדי. אתה מאשים את עצמך בשל אירועים שמחוץ לשליטתך