Experience has taught me that suggesting self soothing techniques to many clients invites a great deal of resistance. Our various cultures have indoctrinated us with the wish for ‘magic bullets’. We ascribe our inner states to factors outside of us, laying beyond the reach of our own inner resourcefulness. Should we need to relax (and who doesn’t?) we need a pill or a TV show or a vacation or some other external process to get us ‘there’. I am of course not dismissing pills, television shows, or vacations; what I am saying is that we lose mastery of our lives when we overlook the inner resources that we have already and which can be further developed. Tachlis, self soothing requires a new kind of mentality, one that firmly states that, ‘I am responsible for my inner world. I am the one who soothes myself. I care for myself. I may need props and the assistance of others but I am in charge. I know that I’m not alone in this endeavor; others have also emerged from their private hells with the wisdom already in their possession.’

As a close this post, I hope to post a list of self soothing skills on my website. Tomorrow, I will begin a new topic, God willing. 

Happy Tu Bishvat to all!

Josh

כשמעלים בדיון ׳הרגעה עצמית׳ כבר יודעים על התנגדויות שונות. תרבותיותנו השונות מורעלות מצפייה ל׳כדור קסום׳. פירושו, אנו תולים מצבנו פנימי בגורמים ומשפיעים חיצוניים. רוצים להרגע? צריך תבליה x, תכנית טלוויזיה y, או טיול z. מנוחת הנפש (או כל מצב מבוקש אחר) נמצאים בחוץ וצריכים לעזוב את עולם הפנימי בכדי להשיג אותו. אני לא פוסל חלילה בתרופות, בטלויזיה, או בטיולים; מה שאני מציין שאנחנו מאבדים שליטה על חיינו במידה שאנו לא לוקחים ומלמדים אחריות. תכלי׳ס, מיומנויות וכלי הרגעה קודם כל זקוקים למנטליות חדשה: שאני אחראי על עולם פנימי שלי; מותר ורצוי לגייס כוחות ועזרה (ונדבר עליהם בהמשך) אבל שורה תחתונה: אני המרגיעה והתומך אישי שלי. אני לא פחות מסוגל מאנשים אחרים שמסוגלים למצוא מנוחת הנפש אפילו בגיא הינומים שונים. 

לפני סיום הפוסט, אני מקווה בעז׳ה להכין דף על כישורי הרגעה עצמית בימים הקרובים. אני אשים בקובץ באתר שלי. אם יש מתנדבים לתקן שגיאותי (בעברית) אני בשמחה אקבל. מחר אתחיל קטע חדש.

יום טוב וט׳ו בשבט שמח לכולנו!

יהושע

בפוסט קודם הצגתי שבטיפול קוגנוטיבי אנו שמים את ההפרדה בין החושב למחשבה כמטרה מרכזית. בנידון שלנו על OCD, הפרדה זה קריטית. הקליינט נמשך לתהום ולvortex בגלל הסתבכותו למחשבותיו. וזה לא מפתיע: מחשבותיו הן שקופות לו; האשליה שהם שלו כמו אבריו פיזיים מסנוורת אותו לשגיאותיהם וחוסר איזון. אנו עוזרים לו עם מידע פסיכו–חינוכי שמאפשר המנעות מלדרוך על המוקשים של מודעות. חשוב לציין שיש כמה מיומניות מתורת מדיטיציה ומיינדלפולנוס שמאוד עוזרים להפרדה זה. (נכנס לזה בעתיד.)

פסיכו–חינוך היא התחלה טובה. אבל לא מספיק. קליינטים זקוקים להדרכה במיומניות הרגעה עצמית. וגם זקוקים לעזרתנו לתכנן שאיפות ומטרות חיים שעליהם יכולים להסתבך (במובן החיובי, כמובן) ולהפוך את הOCD למשהו שנותן חיים.

המיומנות להרגעה עצמית הכי אוניבורסלית היא התחברות לאחרים. עם כל המתחים הכרוכים ביחסים, אין שום תחליף לחבר. ולהרבה קליינטים במיוחד אלו שסובלים מOCD ועוד הפרעות חרדה, התחברות עם אחר משימה לא פשוטה. אצלם, בדידות מאפשרת אובבססיה ללא הרף של משא ומתן עם חבר. 

In a previous post, I introduced the idea of separating thought from thinker. Obsessions, emanating from the frightened mind, grab our full attention. The exaggerations and confusions of anxiety are transparent to us; we have great difficulty NOT believing what these thoughts compel on us. Certainly helping the client see these seductions for himself, can help him avoid falling for the sleights of mind. There are some very useful forms of meditation and mindfulness (more on that at a later time) that can help immensely with this separation. 

For most however such psycho-education isn’t enough. Clients need help with self soothing and disentangling themselves from their fears. Even more importantly, they need help in creating new aspirations on which they can obsess to their heart’s and soul’s content.

The most important self soothing skill is seeking the comfort of others. Humanity, despite the ease that we seem to go on rampages against each other, has never found a better way to reduce dread than through companionship. In some ways, this is why therapy can be so helpful: there is finally someone to share the nightmares with! In fact for many people with OCD (as well as those with other anxiety and depression problems) social isolation is a terrible part of their lives. This allows their minds to obsess unimpeded by others.

ברור שסליפי, הכלב האהוב שלנו, דומה במראהו לזאב. אף ארוך, אזניים גדולים, שיניים גדולים, וגוף ממש כמו זאב, חייב שהוא מהצאצאים של זאב. אבל אחרי תהליך ביות, זאב מסוכן וטורף הפך לכלב עדין. 

ניטרול מטרה האובססיה (כמו איך נמענים מלהדביק באייד׳ס) מלווה בביות של חשיבה אובססיבית. כולנו מכירים את הסלוגן התלמודי, ׳כל מה דברא רחמנא לטב עביד׳ ולכן לדעתי אין לפסול ולגנות בחשיבה אובססיבית כ׳תמיד רע׳.1 חשיבה אובססיבית היא כשרון שבמקום הנכון ובזמן הנכון מביאה דברים יפים לעולמנו. אצל הסובל מOCD המשרת המוכשר הפך לבעל הבית. 

אז המשימה שלנו כמטפלים קוגנוטיביים היא לביית שוב את חיית הבר. 

ביות מתחילה בהפרדה בין החושב למחשבה. תכונת מחשבות קשורות לחרדה שקופיות. זה אומר שכמו ששיניים שלי שקופים לי (אם לא שיש לי חור בשן שכואב לי) ואני לא מרגיש שום ריחוק ממנו כן מחשבה חרדתית. רק ברגע שיש לי איזשהו ריחוק ופרספקטיבה ממחשבה אני יכול לשפוט ולהבחין אם המחשבה היא ריאלית ושימושית. 

בנוסף לשקופויות של מחשבה קיימת עוד תכונה: סיבוכיות. זה אומר שמחשבה, במיוחד סוג מחשבות שקריטיות לקיומנו (כגון מיניות והשרדות) יוצרת סיבוך בין החושב להמחשבה וסיבוך זה עושה הרבה צרות. למשל, הוא מושך אותי ואת רגשותי לתהום וכאוס של גירוי זעם ללא צורך. ולסובל OCD הוא מושך אותו לחשיבה מעגלית ככלב שרודף אחרי זנבו2.

ועל זה נמשיך שבוע הבא.

שבת שלום גוט שבעס לכולם!

יהושע

 1וזה מאוד דומה לגישה של מילטון אריקסון, הפסיכיאטר הקסום, שבמקום לכנות פטולוגיה פסיכיאטרית או פסיכולוגית כ׳רע׳ בלי שום תועלת חיובית, התיחס לאשליות, דילוזיות, דיכאונות וכו כדבר טוב במקום הלא נכון. גישה זה נקראת Utilization

2 סרטון שממש ממחיש על מה מדובר http://youtu.be/kxig2AF1-gw

Looking at Sleepy, it’s easy to see the resemblance to his wolf ancestors. Large jaw, pointed, tapered ears, body designed for maximum speed, and strong, sharp teeth. But whereas wolves are vicious, brazen animals; Sleepy is the most docile dog I’ve ever known. Of course that’s what domestication does; it transforms a wild animal and turns it into something useful.

Neutralizing the valence of the target (such as clarifying how one can get AIDS) happens at the same time that the cognitive therapist helps the client ‘domesticate’ his obsessional thinking. By ‘domesticate’ I mean that in my approach to anxiety I’m drawn to the dialectic captured in the Talmudic expression, ‘that all that Heaven has done is for good’. Obsessional thinking is a wonderful skill when used to make life beautiful. For the OCD sufferer however the servant has become the master; what we’re doing here is re-domesticating the mind.

This is where the cognitive therapist reverts to his roots in the worlds of cognitive science and philosophy of mind. For those of you that are familiar with mindfulness you’ll feel at home.

Domestication begins with separation. We help the client get some distance between himself and his thoughts. Usually, we confuse our thoughts with ourselves. As in ‘I think that I’m Josh just as surely as my hand is connected to my arm’. With that transparent connection (I don’t feel the connection between my hand and arm; the connection is transparent to me.) I’ve been fooled by the Designer into over-attaching myself to my thoughts. In reality I’m a self (that’s for another time) who has thoughts and a name; they are not my essential ‘me’. Some thoughts are great; some are ‘eh’, and some need to be tossed into the recycling bin.

While there are many good reasons to take my thoughts seriously, that attachment gets me into so much trouble. Such as by turning me into a ‘freier’ and leading me to believe that I know the whole picture when I know ‘bupkis’. (Truth, at least in this world of ours, is at best, a story only partially told.) 

Or by leading the obsessional thinker into believing all of his thoughts, much like Sleepy drags me along when he chases one of the local cats. Stupid dog.

More on this next week! Shabbat Shalom Gut Shabbos to all!

Looking at Sleepy, it’s easy to see the resemblance to his wolf ancestors. Large jaw, pointed, tapered ears, body designed for maximum speed, and strong, sharp teeth. But whereas wolves are vicious, brazen animals; Sleepy is the most docile dog I’ve ever known. Of course that’s what domestication does; it transforms a wild animal and turns it into something useful.

Neutralizing the valence of the target (such as clarifying how one can get AIDS) happens at the same time that the cognitive therapist helps the client ‘domesticate’ his obsessional thinking. By ‘domesticate’ I mean that in my approach to anxiety I’m drawn to the dialectic captured in the Talmudic expression, ‘that all that Heaven has done is for good’. Obsessional thinking is a wonderful skill when used to make life beautiful. For the OCD sufferer however the servant has become the master; what we’re doing here is re-domesticating the mind.

This is where the cognitive therapist reverts to his roots in the worlds of cognitive science and philosophy of mind. For those of you that are familiar with mindfulness you’ll feel at home.

Domestication begins with separation. We help the client get some distance between himself and his thoughts. Usually, we confuse our thoughts with ourselves. As in ‘I think that I’m Josh just as surely as my hand is connected to my arm’. With that transparent connection (I don’t feel the connection between my hand and arm; the connection is transparent to me.) I’ve been fooled by the Designer into over-attaching myself to my thoughts. In reality I’m a self (that’s for another time) who has thoughts and a name; they are not my essential ‘me’. Some thoughts are great; some are ‘eh’, and some need to be tossed into the recycling bin.

While there are many good reasons to take my thoughts seriously, that attachment gets me into so much trouble. Such as by turning me into a ‘freier’ and leading me to believe that I know the whole picture when I know ‘bupkis’. (Truth, at least in this world of ours, is at best, a story only partially told.) 

Or by leading the obsessional thinker into believing all of his thoughts, much like Sleepy drags me along when he chases one of the local cats. Stupid dog.

More on this next week! Shabbat Shalom Gut Shabbos to all!

קליינט דואג שלא ידבק באייד׳ס. אבל אנו לא מדברים על ׳סתם׳ דאגה; אנו מדברים על התעסקות מתמדת ומקיפה. אנו מדברים על בן אדם שנמנע מכל סיכון של הדבקה וגם מכל סוג סיכון של סיכון. כשיוצא מדירתו, רק כשנאלץ (כמובן), הוא לובש כפפות בידיו ומשתדל לא לכנס למקומות סגורות במיוחד אלה שמלאות אנשים. הוא קונה טסטים לאייד׳ס שיכול לעשות בבית (בארה׳ב נמכרים בכל בית מרקחת וסופר) ומחכה לתשובה מהמעבדה. כל פעם מקבל תשובה שלילית וכל פעם נושף נשיפה של הרגעה. אומר לעצמו, ׳חמסה! אבל באמת, למה אני כל כל מודאג? די כבר.’ ולשעה או ליום הכל בסדר עד שהכל מתחיל מחדש שוב ושוב.

בעצם, אנו מוצאים שתי גישות במסורת פסיכולוגי לאובססיות. האם נושא או ׳מטרה’ (זה המילה שלי) של האובססיה היא העיקר והתעסקות וכו׳ הם הטפל או האם ההתעסקות עיקרית והמטרה היא צדדית? הDSM V מתיחס רק להתעסקות; על מה הסובל דואג לא רלוונטי. בספרות מחקרית ובשאלונים ואבחונים מרכזיים במחקר אנו מוצאים שנושא האובססיה היא קריטית. הם מזהים כמה מטרות של דאגה

הדבקה מחיידקים ומחלות שונות

גרימת נזק לאחרים ולעצמם

מזל רע

מחשבות מנוגדות לנורמות המקובלות בחברה

סדר, שלמות, ופרפקציוניזם

לצורך טיפול קוגנוטיבי ההתעסקות וגם הנושא חשוב. הדאגה והפאניקה שנוצרו מאובססיה על הדבקה מחייבים אותנו להתיחס לתוכן הדאגה. להתעלם מהם בכדי רק למקד על דאגה גרידא (בדרך כלל) טעות. לכן כדאי להתעניין ולבקש שהקליינט ישים את כל קלפיו בשולחן בכדי שנוכל לנטרל אותם או לפחות למצוא איזשהו ׳הסדר׳ שמאפשר חיים. 

A client obsesses about catching AIDS. He’s consumed with avoiding contact with anyone and anything that can even remotely ‘give me AIDS’. When doubts arise in his mind, as they do when he leaves his apartment, he repeatedly washes his hands. He purchases at-home AIDS tests at various pharmacies nearly every day, performs the tests and anxiously waits for the results. When he receives the results in the mail, he breathes a sigh of relief. 

Until the worries start again.

Western psychological tradition has two approaches to obsessions. Simply put: what’s the cart and what’s the horse. Is the target worry, getting AIDS, the horse and from that emerge the obsessions and compulsions. Or is the obsessive worried occupation the horse, and the target worry, for instance, getting AIDS, which becomes the cart. The DSM V takes the second approach. It makes little difference what the client worries about; all that’s required is that he worries and that worry gives rise to compulsive behaviors. (You can read the diagnostic criteria here.)

This approach however was not always the case nor is it universal to this day. Researchers often group manifestations of OCD by target worries:

Concerns about germs and contamination

Concerns about being responsible for harm injury of self or others

Concerns about bad luck

Concerns about unacceptable thoughts

Concerns about symmetry, completeness, and the demand that things to be “just right” 

For us, as cognitive therapists, both dimensions are important. The target worry, whether it’s about illness or symmetry, usually generates too much power to ignore. That’s why tuning into the client’s self talk and implicit cognition is important: we want to get the beliefs, assumptions, expectations, and fears out onto the table so that we can reduce their valence.

Still simply helping the client dispute his own beliefs is not enough. We must also focus on the loop of obsessive thought. 

So stay tuned!

In my previous post I touched on the importance of the cognitive therapist’s presence in the treatment of OCD. Now let’s get back to understanding what needs to be done. 

The most important part of treatment involves ERP or exposure response prevention. ERP, just as it sounds, is a brutal, liberating, and ultimately joyful process of standing up to the terror that fuels the obsession and compulsive behavior. The route to ERP goes through a full understanding of the ‘story’ of the obsession and compulsion. What we are looking to do is to break things down into their components so that ERP procedures are used purposely and accurately.

We do this through listening attentively and compassionately to the story. We understand that clients will inevitably filter what they tell us; perhaps they are embarrassed or they believe that some detail is irrelevant. At this point however we need to hear it all. Reassurance and determination will go a long away to getting everything out on the table.

We are especially interested in the internal dialogue known as ‘self talk’. Human consciousness is characterized by a sound track of internal dialogue, reflection, and consideration between all or many parts of our inner world. Much of this world is known as implicit cognition. The back and forth between self talk and implicit cognition contains much of the story of what evokes the obsessions. By tuning in carefully, through patient and thorough understanding, we’re ready to move the client to the next step.