נגעתי בחשיבות ההימצאות המטפל ותפקידו בטיפול בקליינט שסובל מOCD. אז עלינו לחזור למה אנו עושים בגישה קוגנוטיבי. לפני שאנו מכניסים את הקליינט ל׳גוב האריות׳ של חשיפה (מה שמכונה ERP או Exposure Response Prevention) אנו מפרקים את האובססיה לחלקיו. חלקיו, פירושו מחשבות, תקוות, פחדים, קישורים לדברים אחרים, רגשות, תחושות וכל מה שקשור לאובססיה והתנהגות כפייתית. אנו רוצים להבין את מה הביא את הקליינט להתעסקות יתר. 

איך עושים?

אנו מקשיבים באוזן מלא לסיפור התפתחות האובססיה. בדרך כלל, הקליינט יסנן את הסיפור; הוא יגיד רק את מה שהוא חושב רלוונטי או לא יספר דברים שלדעתו שמים אותו באור לא טוב. או מתבייש מהם. וגם חשוב לזכור שקליינטים חושבים בדרך כלל שכל זה ילדותי וטפשי ומשוגע ולכן ימנעו מלהגיד פרטים חשובים ביותר. זה לא אומר שכל אחד מסנן; גם זה לא נכון. אבל העיקר להאזין ולא לשכוח שקליינטים לא טיפשים ואם קשה להם לפתור את החידה של הOCD גם לנו. לכן, קצת עידוד וקשיחות נעימה יקדם את העניין.

הסיפור הנאראטיבית המלא היא מעיין גדוש לאינפורמציה על הרכבת האובססיות. במיוחד אנו מעוניינים בשיחה הפנימית של הקליינט. באנגלית קוראים לזה Self Talk. כמעט כל פעולה ומחשבה אנושית מלווה בפס קול של פירוש על מה שאנו עושים או חושבים1. בפס קול זה אנו ‘עושים’ חישובים ומתכננים וזוכרים ומיזמים. אם מי אנו שוחחים? עם דמויות חשובות, ועם השכבות השונות של מודעות (מה שמוכנה כImplicit Cognition).

למה אסיפת מידע זה כה חשוב? על זה נדון בפוסט הבא.

1להמשיג ולהדגים את זה אני מעלה שוב את סליפי, הכלב שלנו. הוא שותה מים. אני גם שותה מים (מכוס אחר, כמובן). אבל יש הבדל גדולֹ ביננו: כשסליפי שותה הוא פשוט שותה. אבל כשאני שותה אני שותה וגם מספר לעצמי שאני שותה; מיזה אני מספר לעצמי על טעם המים, טמפרטורה, ועוד ועוד. ואנו עושים את זה על כל דבר! ואני לא סובל מOCD! תדמיינו כמה הס

סיימתי את הפוסט אחרון  בנקודה שאני חייב להרחיב עליו. כדי להבין ולישם טיפול קוגנוטיבי אפקטיבי אנו חייבים לברר את תפקיד שלנו, המטפל עצמו, בטיפול בOCD ובכלל בתרפיה קוגנוטיבית.

לדאבוני, ההמצגה הפופולרית, ולדעתי במיוחד פה בארץ, שתרפיה קוגנוטיבית, היא אריגה של טכניקות, מיומנויות, והטיפולים עצמם הם מנוהלים על פי תסריט לטווח קצר מועד. בהמצגה זו קיימת השלכה שכל אחד יכול ללמוד ולטפל בCBT, כמו שכל אחד יכול לעשות המבורגר עם מיקרו גל: מוציא את המבורגר מהמקפיא, שמים במיקרו ובעוד 90 שניות יש המבורגר טעים כמו בסטקיה השכונתית.

לא אאריך פה כמה כל זה לא נכון. לדעתי הדבר הכי הרסנית לקליינטים, למטפלים, ולחברה בכלל, בהמצגה הקריקיטורית זו, שהיחס בין הקליינט להמטפל הוא נחשב לצדדי כאילו אם היה אפשר לטפל דרך מחשב או אף בסמארטפון או ספר היה עדיף.

אבל השלכה או אשליה זו היא בניגוד לטבע אנושי: אנו זקוקים לזולת. במילים של חכמי התלמוד, ׳אין חבוש מתיר את עצמו מבית אסורים׳. אנו מטפסים משאול בכיוון התפתחות דרך סולם של נוכחות מישהו אחר. שיטת טיפול שכורת או משתיק או משתק או מסרס את אנושיות המטפל עלול לא רק להכשל אלא גם לגרום נזק קשה לקליינטים.

כל אחד ממנו מכיר סיפורים של מטפלים עם ׳פדיגרי נעלית1׳ שחסר לא רק אמפתיה אלא איכפתיות בסיסית לקליינט. הם משדרים בוז, דרך הז’רגון, דרך ׳מודלים׳ שמעיזים לכוף את האינסופיות של אנושות לרשימה של דחפים וכו׳, דרך פיספוס רגעים חשובים בטיפול, דרך יהירותם, והקליינטים נפגעים. אולי לא מיד אבל אכן נפגעים. הם הורידו את השריון, פתחו את ליבם, בקשו עזרה (אולי באופן מוזר או דוחה) וקבלו משהו לא בסדר חזרה.

והקשר לטיפול בOCD היא בזה: חלק גדול מטיפול קוגנוטיבי היא ל׳שלוח׳ את קליינטינו במשימה ללחום עם דברים מפחידים ולשלוט עליהם. במידה שהם מרגישים שאנחנו איתם, לא חלילה כתחליף לחבר, הורה, או משהו/מישהו אחר, אלא כנוכחות מעודדת, שמסור להצלחתם ולהתפחותם, הם מסוגלים לכנס לגוב האריות ולצאת יותר מסוגלים, מפותחים, או שם תואר אחר. 

ועל זה נמשיך. 

שבוע טוב!

יהושע

Yesterday, I highlighted two dimensions of OCD that are ripe targets for cognitive intervention. In thinking about the second one, the client’s cognitive experience of fear and anxiety, I realize that I’ve left out a bit of the back-story. Here goes: 

When we speak of fear and anxiety, we’re speaking of a massive multi-system experience. In fact, like the difference between speaking about baseball and playing baseball, speaking about fear, even as cognitive therapist, is nothing like fear itself. Fear is so important to our survival and the survival of human relationships that it hits us with all the ferociousness of a tsunami. Fear captures our attention even before we’re aware of what we’re afraid of. Fear mesmerizes us, focusing our senses on the story which fear demands to tell us. Fear activates our endocrine system; in turn, our bodies, from top to bottom, become aroused and activated. 

So when our sixty year old client, despite understanding that his repeated checking is un-useful (and if anything, will undermine his safety and peace of mind), says that he cannot-not check the door, we are speaking of someone who is immobilized by his internal state of fear. He may be convinced that his front door is the reason for his terror; but it’s in fact fear of his own fear. And while I don’t have OCD myself, I can definitely identify with that kind of immobilization. Fear after all is an embodied experience; it literally comes to life as all consuming. 

Where does that leave our sixty year old? It leaves him at the open door of his prison. One of fear’s illusions is that it puts us a million miles away from safety. Or so we believe. In reality, the distance between abject going-out-of-my-mind terror and the most delicious sense of safety is the half micron that lies between two neural dendrites. That’s why we often feel silly for having made such a big deal about whatever immobilized us. 

So what do we do? How do we help our clients step through the door so that they can go free? By breaking fear down; by deconstructing it. That’s why psychoeducation is such a central part of the cognitive approach to the neutralization of OCD. 

Psychoeducation alone however will probably not fully get us moving. That’s where we come in along with some mindfulness tricks. 

More on that next week.

Shabbat Shalom to all!

כשמדברים על ניטרול אובססביות והתנהגויות כפייתיות, אנו שמים לב לשתי שכבות. השכבה ראשונה היא הסיפור שהקליינט מספר לעצמו וגם אלינו על האובססיה או על ההתנהגות. השכבה השנייה, ובדרך כלל, היא השכבה הקריטית, היא הקוגניציות סביב לחוויה של חרדה.

דוגמא תעזור:

בן ששים מגיע לטיפול. מספר שכל ערב בודק את מנעול של דלת כניסה לדירה לוודא שנעול כראוי. יודע שמוגזם ׳אבל…׳ (המילה ׳אבל׳ נשמע הרבה בביסניס זה). אחרי בירור מספיק מדובר על מקרה של OCD. אז החל הדיבורים: יש רצון להיות בטוח ממול זהירות יתר, חשיבה רגשית, ומזוהמת בעיוותי חשיבה (רשימה של עיוותי חשיבה). זה השכבה הראשונה. למקד בו חשוב, אולי אפילו צריך, אבל היא לא העמוד המרכזי.

החוייה של חרדה זוכה ל׳סטטוס׳ זה.

חרדה היא לא סתם רגש. שמחה ועליזות לא משתק אותי. אני דווקא הופך לנהג יותר זהיר כשאני שומע לתקליטים של סטאנד–אף או מוסיקה. חרדה משתק אותי; יכולות קוגניטיביות יורדות באופן משמעותי ברגעים של חרדה. היכולות הסנזריות נחטפות על ידי חרדה. אני לא רואה, לא שומע, לא מרגיש, לא מריח, ולא טועם שום דבר חוץ מה׳סיפור׳ שמספר החרדה. חרדה שולטת עלי וכובשת אותי. באנגלית קוראים לחרדה embodied emotion הקלאסי. 

אז הבן שישים שלנו לא רק חושב כל מיני מחשבות, הוא משותק והוא נותן איזשהו סיפור למצבו. האירוניה שהוא, עם כל הבדיקות שלו, יותר רחוק מביטוחות ומנוחת נפש שמבקש. כמה הוא רחוק? מליונים של קילומטרים. כנראה, לא? וזה האשליה של פחד וחרדה שמסנוור אותנו לעובדה שבטחון היא במרחק של מחשבה אחת, של חיבור בין שתי דנדרייטים1 שגודלם עשירית קוטר חוט שערה.

לאשלייה זה נכנס פסיכו–חינוך; רק הבנה ברורה יכולה לפרק את רקמת הטראנס של חרדה.  האם פסיכו–חינוך יפתור את כל הסיפור? בדרך כלל לא; לזה הוא צריך אותנו וכמה מיומניות מעולם המיינדפולנוס. ועל זה נמשיך שבוע הבא.

שבת שלום לכולם!

יהושע

When we speak about the cognitive approach to neutralizing obsessions and compulsions we’re focusing on two dimensions. The first dimension includes the thought dimension of the obsession and the compulsion that traps the client. This is the ‘story’ that the client tells himself is the source of his troubles. The second dimension, which is usually the most fruitful target for intervention, includes the thoughts and beliefs that the client has about the experience of anxiety.

Here’s an example: A sixty year old male seeks treatment because he spends many hours every evening checking to make sure that the front door to his apartment is locked. He’s aware that this amount of checking is excessive ‘BUT’ (that’s a word you hear a lot in this business).

‘But what?’I ask.

‘But maybe this and maybe that and maybe something else’, he answers.

All of these worries constitute what I call the first dimension. We can invest session time in neutralizing these worries. Together we can review each of these interlocking beliefs and determine which are useful and which aren’t. (Please notice that I’ve introduced the ‘usefulness’ into the discussion. More on that later.)

This exploratory process is a very important part of the work. However it’s irrelevant if the second dimension isn’t addressed: the cognitions around fear. It’s those cognitions that prevent our clients, perfectly intelligent and full of robust executive function abilities, from cutting through their obsessions like a hot knife through cold butter.

And that’s where we’ll pick up next.

In the meantime, I need a butter fix. Anyone have any butter?

Josh

In yesterday’s post, I introduced the first phase of the cognitive treatment of OCD: The identification and demarcation of OCD symptoms. With the client’s awareness of what are ‘symptoms’, ‘triggers’, ‘secondary symptoms’, as well as his emotional states, we move onto neutralizing the OCD.

There are two other areas that should be considered in the data collection phase. The first relates to the client’s pre-morbid personality and temperament. At this stage there is no need to conduct an exhaustive evaluation. What you’re looking to determine is whether he is, using a common expression, a control freak. How does he respond to the unknown or to the unexpected? What are his fears and ambitions? Is his life filled with enjoyment which his OCD is getting in the way of? Or is the OCD some sort of compensatory mechanism?

It’s also important to consider his environment. How have his family, friends, and coworkers adjusted to his OCD? Are they aware of it? Is the OCD somehow connected to them? Will they needed to be in enlisted in his treatment? All of these factors can ‘make or break’ the success of his treatment.

As we approach the second phase of the cognitive treatment, it is important to state up front that all cognitive therapy interventions have a common goal: to place distance in between the thinker and the thought. OCD, like depression, and anxiety, and psychosis, wreak their havoc by being so in our face that we don’t have an opportunity to check them for accuracy. These experiences become embodied, so real that they feel as though they define us and all of our totality. It’s a hijacking from the inside. Cognitive therapy aims to find the gap in between. 

That’s where we’ll pick up tomorrow.

Chodesh Tov to everyone!

אתמול הצגתי את הרעיון של זיהוי והגדרה של OCD כשלב ראשוני בטיפול.

זה מביא אותנו לשלב הבא: ניטרול של האובססיות וההתנהגויות הכפייתיות. גם חשוב לציין שיש עוד שתי סוגי מידע חשובים לאסוף ולברר מעל למידע על הסימפטומים של הOCD. סוג ראשון: ׳טיפוס׳ האישיות ה׳פרי–קליני׳. בלי להכנס לאבחנה מורחבת ומעמיקה חשוב להבין את הקליינט, פחדיו, מגמותיו, ונוחותו עם הלא ידוע; בעצם, מזגו. האם הוא שלטן? האם הוא עבר טראומה שקשורה לסיפור של הOCD? סוג שני של מידע הוא על הסביבה: מה ׳תורמת׳ לOCD? האם הקליינט נמצא ביחסים בינאישיים לא בריאים, הקשורים לצורך לשלוט על ׳דברים אחרים׳ כאיזשהו מנגנון פיצוי1? או האם הסביבה הסתגלה לחתירת הOCD לתוך חייהם ולכן טיפול והחלמה יגרום שינויים (ואולי התנגדות) מהם? 

עכשיו לניטרולֹ ודחיית האובססיות וההתנהגויות הכפייתיות. ניטרול ודחייה הם בעצם המשך של מטרת העל של הגישה הקוגנוטיבית: להרחיק את האדם ממחשבותיו ובריחוק זה להעצים את יכולתיו להבחין מה טוב ומה מזויף ומוגזם. 

על זה נמשיך למחר

יום טוב לכולם וחודש שבט טוב: שנתבשר בשורות טובות!

יהושע

1 compensatory mechanism

The cognitive approach to OCD involves three overlapping objectives:

1) Containing the obsessions and compulsions

2) Neutralizing and then ultimately eradicating them

3) Relapse prevention.

These need not be sequential objectives; in most cases, at least in my experience, clients go through these phases in different levels of intensity throughout their treatment and beyond.

Let’s consider containing the obsessions and compulsions. The nature of OCD is that it takes over the client’s sense of self. Clients often speak of ‘losing their mind’. What they mean is that the most intimate parts of who they are, their mind and the their thoughts1, have been ‘invaded’; they feel out of control. Needles to say it’s terribly frightening.

So we begin to restore order. Collecting data almost always has a calming effect on clients especially if in doing so we establish an order. Regardless of the reason for the consultation, I use a prepared form that the client helps me complete. The form has three effects: it reminds me to ask items which I might forget: it creates a third party so to speak in the room; and it lets the client see that there is method and structure.

In situations in which it is apparent that OCD is the presenting problem, I use different forms of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. At the beginning of treatment I a brief checklist (here). By the third or fourth session I usually use the full length interview (here). This second step further teases out nuances and data that the brief screening tool doesn’t collect. With this information we can design interventions and prioritize which symptoms come first. Most importantly, it helps me determine if other interventions are needed.

Ultimately, the goal of all of this data collection is to help the client feel a sense of order in the disorder. The client will hopefully begin to find some solid ground underneath their feet again. They often find comfort in these beliefs:

There is an illness.

The illness has invaded my life.

Others have been effected by this illness; I am not alone.

The illness will go away with treatment.

Certain dimensions of my life have become infected by this illness. As treatment progresses I will feel more in control over those dimensions. An important part of my treatment will be to boss back this illness so that I can feel in control again.

In the next pearl we’ll touch on some of the supporting characters that play a big role in assessment, treatment, and healing.

Blessings to all!

בטיפול קוגנוטיבי לOCD יש שלושה מטרות ויעדים:

זיהוי והגדרת האובססיות והתנהגויות כפייתיות

ניטרול ודחיית האובססיות

מניעת מניעה שניונית

חשוב לציין שבדרך כלל, קליינטים עוברים בשלבים אלו כמה פעמים עד שמגיעים למצב סטטי של החלמה. לדוגמא, קליינט בשלב מאוחר בטיפול יכול לזהות עוד סימנים של אובססיות שלפני כן היו שקופות לו. טיפול סיפק לו יותר מודעות ותובנה.

עכשיו נסתכל בשלבים אלו.

זיהוי והגבלת אובססיות והתנהגויות כפיתיות

בתחילת טיפול בדרך כלל, קליינטים שסובלים מOCD, מבוהלים ומבולבלים. הם חושבים שמשתגעים. נפשם ומחשבותם, החלק הכי אינטמי1 ומוכר שלהם, משתולל ללא שום שליטה. עם כל נסיון לקחת את ההגה ביד המוח מחליק יותר ויותר. נורא מפחיד, לא?

אסיפת מידע כבר מרגיעה את הכיאוס. מילוי טפסים, שאלות, בירורים, שאלונים משדר לקליינט שיש סדר. במקום לשאול את השאלות מזכרון, אני דווקא משתמש בטפסים מודפסים לאסיפת מידע. ויש שלוש סיבות: טופס מזכיר לי לשאול על דברים שהייתי שוכח להעלות, טופס יוצר עוד ׳סמכות׳ במשרד, וגם טופס יוצר אווירה של סדר. במקרים של OCD, אני גם משתמש בשלאון הקצר (לינק) ובמפגש שלישי בשאלון מורחב (לינק). דרך כל השאלות אני רוצה להפוך את החוויה הפנימית המטורפת לחוויה ׳חיצונית׳, כמחלה. ׳מחלה׳ פירושו תהליך שאחרים רבים עוברים ומחלימים. ׳מחלה׳ פירושו חוויה שחוץ מאיך שהוא ׳מפריע׳ לא קשור אלי ולא משנה את ערכי ואת דמות עצמי שלי. ובשקלא וטריא של אסיפת מידע אנו מגדירים את ה׳מחלה׳ והופכים ׳אותה׳ לסוג של מטרה ׳צבאית׳.

כמטפל בשיטה קוגנוטיבי, יש לי מטרה משנית עם כל קליינט: כמובן, מטרה הא׳ היא לעזור בכל יכולתנו המשותפת ולפתור את הבעיה/ות מרכזית/יות. אבל בנוסף, אני גם רוצה להקנות לקליינט את הכלים של תרפיה קוגנוטיבית לאפשר לו לפתור בעיות בעתיד. אצל גישות אחרות, המקצועי היושב במשרדו הוא המקור והמעיין של החכמה ותובנה. בתרפיה קוגנוטיבית אנו מגבירים את יכולות ניהוליות של הנפש וחלקים הקוגנוטיביים של הבן אדם. בגלל זה, קליינטים הסובלים מOCD מוצאים מענה בטיפול קוגנוטיבי: החוויה הקיאוטית של OCD מעוררת תחושה של אי–שליטה על החלק הכי אישי ואינטימי של כולנו. לכן כלים ומיונמניות של CBT מרעננות. 

בימים הבאים, אני אציג את המודל הקוגנוטיבי לטיפול בOCD ואוסיף קצת מנסיונות שלי. 

בינתיים, שבת שלום לכולם!

יהושע