Category Archives: ALL

Cognitive Pearl #033 Tevet 24, 5775 January 15, 15

As a cognitive therapist, when I sit with a client and focus on the presenting problems, I have a secondary agenda: to teach the client the basics of the cognitive approach so that he can apply them in other situations. Whereas other approaches emphasize the skills and wisdom of the professional, cognitive therapy wants the client to become his own therapist in some form, at least. That’s why cognitive therapy appeals to OCD sufferers and is so effective: it emphasizes mind management, something that is especially welcome to those who feel like their mind has turned on them. Our approach is to empower the client with understanding, tools, and resources to weather the chaos no matter when or where they find themselves.

 

In coming posts, I’ll share my understanding of the cognitive approach to the treatment of OCD as well as some of experiences.

 

Shabbat Shalom everyone!

 

Josh

פנינה קוגנוטיבית #031 טבת כג, תשעה 14/1/15

פנינה קוגנוטיבית

אחרי שבוע של דיון בנושא גיוס קליינטים לטיפול נתחיל נושא שהרבה מקשרים עם טיפול קוגנוטיבי: OCD

כשהתחלתי בקרירה שלי לפני כ25 שנה, OCD היה נחשב כסוג הפרעת חרדה. היום, בDSM V הוא נמנה עם הפרעות שמכנה המשותף היא ׳אכט׳ או פעולה שבן אדם עושה ועושה ועושה חלילה. שינוים בסיוג קשור להבנה שמנגנון והקשר ביּן אובססיות וכפייתיות הוא לא רק חרדה ונסיון לנטרל אותו. היום אנו מניחים שיש כמה ׳סיפורים׳ או מנגנונים בתופעת OCD. ולכן, כמובן גישת טיפול תלוי בסוג ספיצי של ההפרעה.

בגדולֹ, יש שתי המצגות של OCD.

1) OCD היא התופעה הכי בולט של ליקויים במח ובמערכת עצבים. היום, דרך הדמייה, מדענים מוצאים שינויים באזורים שונים במוח של סובלי OCD. מהם, יש ליקויים באזור שקשור לויסות חרדה והרגעה. יש אחרים שמוצאים ליקויים באזור הפרוטנלי, אזור שקשור לעיבוד מידע והגיון. וגם יש עוד אזורים שגם מוצאים שינויים מהנורמה. וכמובן, לא תמיד ברור איך ליקויים הספיצים קשורים לאובסיסיות ולכפיתיות. וגם לא תמיד מה ראשון: הליקוי ב׳חומרה׳ או ההפרעה.

2) OCD היא נובע מסוגי חשיבה ומצבי חרדה שונים. יש מהסובלים שחוית חשיבה ובמיוחד חשיבה על משהו מפחיד ונגד טאבויים מגררת בהלה, גועל, וחרדה. תוצאה מזה היא ׳התארגנות׳ של אסטרטגיות מניעה וניטרול שלא יבוא ׳חלילה וחס׳ שום רע מהמחשבה או התחושה האסורה. יש סובלים שדחף לוודאות ולשלמות יוצרת תחושה של אי-נעימות וטקסים וריטואלים הם מנטרלים את האי-נעימות. ויש סובלים ש׳מכורים׳ לחויית הרגעה שחווים כשעושים את הריטואלים.

בפוסטים באים נדון על איך מבחינים בפועל את המנגנון וכמובן איך מיזמים תכנית טיפול יעילה.

בינתיים, לילה טוב לכולם!!

יהושע

Cognitive Pearl #032 Tevet 22, 5775 January 12, 15

Today I had the good fortune to listen to a fascinating interview1 about Obsessive Compulsive Disorder. Taking that as a sign from Heaven, it seems like a great opportunity to speak about OCD, something that more and more people turn to cognitive therapy for help with. With that in mind, I’ll put my previous discussion about engaging clients on the side. Don’t worry though; we’ll get back to that.

When I began my career 25 years ago, OCD was grouped in the DSM III with other anxiety disorders such as panic disorder, generalized anxiety disorder, and post-traumatic stress disorder. The DSM V changed all that: OCD is now grouped with other repetitive type disorders such as trichotillomania and excoriation disorder. While all of these disorders may be pathological attempts to reduce dreaded anxiety, they may reflect other underlying needs and dysfunctions as well.

Here are two of the most well known:

1) Obsessions and compulsions are the result of the mis-exaggeration of the importance of the stray thoughts that crisscross consciousness. These are intrusive and usually upsetting thoughts that ‘really’ get one’s attention; in that moment of awareness, time comes to a standstill. The sufferer then ponders and obsesses about the thoughts. They may develop rituals to ‘neutralize’ the thoughts. For sure, anxiety and the reduction of anxiety are significant supporting actors in OCD; in this view however, the lead role goes to the mis-exaggeration. In future posts, I’ll go more into detail about the some of the cognitive factors behind this.

2) Obsessions and compulsions are the most visible manifestations of brain malfunction. In some cases the brain malfunction can be traced to areas involved in regulating anxious arousal. In others, it can be traced to areas involved in accepting and receiving reassurance. In still others, it can be in the areas related to regulation of pleasure and the evaluation of risk.

In coming posts, we’ll consider case conceptualization and some of the suggested cognitive approaches.

In the meantime, stay well!

 Josh

1 For those wanting to hear an excellent, brief interview with a journalist who has suffered with terrible OCD for decades, listen to Terry Gross of NPR’s Fresh Air speaking with David Adam here.

Cognitive Pearl #031 Tevet 21, 5775 January 12, 15

Cognitive Pearl

Yesterday, I left off with a cryptic one liner: that we professionals can often make matters worse for the politically silenced. Allow me to explain.

When clients seek us out they are looking for the relief of discomfort, pain, and suffering. Even if they’re seeking our help under duress (such as when a school or spouse doesn’t throw them out), they’re still looking for help. For better or for worse, one aspect of the sought-for-help is a diagnosis. This is well and good; diagnosis informs us of what we’re trying to relieve. 

Yet the moral and ethical (and Halachic, for some) problem emerges when diagnosis is used to marginalize. Here are a two examples of how diagnosis can cause marginalization:

  1. A diagnosis (most often in my experience, borderline personality disorder) is used to silence the legitimate voice of pain. By calling someone a ‘borderline’ or ‘narcissist’, the family, school, or other system need not do any soul-searching. In it’s most crude manifestation, I’ve met professionals toss about these labels as curses especially when the client doesn’t cooperate with the whims of the professional. These labels are no different than putting a gag over someone’s mouth so as to not hear what they’re saying.
  2. A diagnosis, often of depression and the spectrum of anxiety disorders, marginalizes the effect of lifestyle on mental health. Oftentimes, medication and psychological treatments have the unintended effect of ‘anesthetizing’ the client to the pain that their lifestyle is causing them. Akin to a dentist treating a painful cavity with aspirin, in doing so we are failing our clients, ourselves, our professions, and society.

How can the effective therapist can avoid these unintended consequences? We’ll get into that tomorrow and in future posts. And don’t forget about Pinocchio; his story has much to teach us!

 

Be well, 

 

Josh

Cognitive Pearl #030 Tevet 20, 5775 January 10, 15

After a short digression to talk about the weather, let’s return to engaging clients who are hard to reach because of ‘political concerns’. This means that tribal, familial, marital, employment or other structures prohibit emotional authenticity. Such clients have been socialized to believe that opening up in any way is viewed as undermining hierarchical power.

In previous posts, we discussed some subtle and ‘back door’ techniques to bridge the taboos inherent in treatment. Now we’ll focus on more direct methods. To do that we’ll start with the Story of Pinocchio, a seemingly simple child’s tale but one with many many deep allusions.

The story goes that there once was an unmarried puppet maker named Gepetto. Given a piece of wood from a magical tree, Gepetto  fashioned a little puppet boy, perhaps to fill the void in his life. This puppet is ultra advanced: not only does he come with the standard strings and wires, he also has a special nose that grows whenever he lies. Despite Gepetto’s best efforts, the puppet cannot seem to stay out of trouble. Pinnochio gets involved with the wrong crowd, damages his wooden limbs, and eventually nearly drowns when he falls into the sea and has no idea how to swim. Gepetto, also unable to swim, also nearly drowns in an ill-fated rescue attempt. A large fish swallows the two. Pinnochio saves the day when he sets his leg on fire, causing the fish to cough the two of them up onto a beach. Impressed by his courage and ingenuity, a fairy god mother turns the little puppet into a real flesh and blood boy. 

 

Of all the allusions in this charming story, it’s the growing nose that is most relevant in our present discussion. Lying is a universal prohibition. Clearly, no civilization could exist if individuals were permitted to lie. That being said, lying has some redeeming qualities. Beyond the potential hurt caused by ‘radical truthfulness’, lying often creates a privacy space in which we can grow, regress, and try new things out without interference by others. 

 

An example will help: Let’s say I tell my friends that I’ve joined a gym; I will no longer be able to meet with them on Wednesday evenings. In truth, I’m going to an acting class. At this stage, I’m not ready to tell my friends that I’m doing something which they may ask questions and which I don’t feel like answering. So by lying to them, I save myself the trouble and I also create a space where I can comfortably grow and experiment with new opportunities. 

 

Of course, if I had enough courage then I could tell my friends the truth without worrying about their reactions. Perhaps if my friends were a bit more supportive and less judgmental I wouldn’t feel so threatened by them. Yet, the situation is not ideal; I want to take that class but I don’t want the hassle. So I create an invisibility cloak of sorts. My friends have no idea that I’m lying; all they see is me going to the gym. That lie allows me the privacy I need. 

 

Unlike me however Pinocchio could not even lie. So he found what he could: some bad friends and some self destructive behaviors. Sadly, and this is no child’s story, our politically silenced clients are in the same boat; they have needs which they can only get met, partially at best, through the self destructive ‘solutions’ of addictions, depressions, personality disorders, eating disorders, and somatic disorders. Unfortunately, we, as the ‘approved’ problem solvers can, even with the best of intentions, make matters worse. 

 

More on this tomorrow. 

 

Shavua Tov!

דפוסי חשיבה שליליים המאפיינים מצבי רוח רעה חרדה, ודכאון

 דפוסי חשיבה שליליים הם הטיות בחשיבה שגורמות לנו לפרש את תכולת ואירעורי המציאות בצורה שלילית ומגבילה. אחת המטרות היסודיות של גישת קוגניטיבי היא זיהוי של סורגי חשיבה ושינוי ביתחסות לעולם, הן עולם החברתי, הן העולם הפיזי, הן העולם הפנימי. הלפניך רשימה של דפוסי חשיבה. כשאתה קורא אותם, תזהה איזו דפוסי חשיבה משפיעה(ים) עליך.

שחור או לבן (חשיבה דיכוטומית)

הכוונה לנטייה לפרש אירועים, התנהגויות, אחרים, וכל מיני דברים חשובים באופן שחור או לבן, או טוב או רע, או מצליח או כושל, ועוד ועוד דרכים קיצוניים. במבט שחור או לבן, אנו לא שמים לב למה שעומד בין הקצבות. במבט כזה, עולמנו מצטמצם. אין אופציות ואין שום מקום לגמישות ולאלתר.

הכללת יתר

מסקנה שנציג אחד של קבוצה אנשים דומים מציג את כולם. או שהתוצאות של אירוע בודד יחזרו שוב בכל אירוע דומה בעתיד. אם אתה נוטה לחשוב, לתכנן, ולדבר במונחים של “הכל”, “אף פעם”, “תמיד”, “כל פע שבלה, בלה, בלה” מדובר בהכללת יתר. הכללות יתר ממסנוור אותנו לחריגים ולאופציות ששכיחות חוץ מהמונחים שלנו.

לפסול את החיובי

הנטייה להמעיט ולפסול בערכן של חוויות חיוביות.זה כולל ציניות ופסיביות שהן בעצם סוגי שתיקה.

קפיצה למסקנות

הסקת מסקנות על בסיס שיטחי לא מספיק או ללא בסיס עובדתי כלל. כולל הנטייה להאמין שאתה יודע מה אחרים חושבים (קריאת מחשבות) צפייה של העתיד.

סינון

הנטייה להבחין רק בצדדים השליליים של הסיטואציה או להבחין רק בצדדים בשליליים שלך עצמך.

קריאת מחשבות

הנטייה לדמיין שאתה יודע בדיוק מה שהזולת חושב עליך ומה הוא יחשוב עליך אם תעשה ככה וככה.

ניבוי העתיד

הנטייה לחשוב, להגיב, ליזם, ולדמיין על פי ניבוי על העתיד. ניבוי  תמיד מעוותת הן כולו הן חלקי

חשיבה רגשית

המסקנה שאם אתה מרגיש משהו הוא בוודאי ככה, נכון, כדאי, הולם וכו

נטילת אחריות יתר

הנטייה להאשים את עצמך יותר מדי. אתה מאשים את עצמך בשל אירועים שמחוץ לשליטתך

פנינה קוגנוטיבית #028 טבת י׳ח, תשעה 9/1/14

 

אחרי סטייה קטנה לדבר על מזג האוויר, נחזור לדיון על אילמים מטעם מערכת שבטית, משפחתית, עבודה, חברתית או סוג פוליטית אחרת. ולהרחיב את תיק התערבויות וגישות קוגנוטיביות לגייס חבר׳ה זה לטיפול ועזור להם בלי לגרום לתוצאות לוויות אישיות (כולל נשירה מטיפולנו) אני חייב להצטייד בסיפור ילדים מאוד מאוד עמוק: הסיפור של פינוקיו, הבובת עץ עם האף הגודל כשהוא משקר.

בקיצור: ג׳פפטו הנגר, רווק, מתמחה בעשיית בובות תאטרון, מרגיש חור בחייו. 

מברק!!

‘אני אעשה לעצמי בובת עץ למלא לי את החלל’

אבל ג׳פפטו לא רוצה להסתבך באף שטויות של ילדים. חוץ מהחוטים שדרכם מניע את גופו, ידיו, ואת רגליו של יציר כפיו, הוא מתקין מכשיר משוכלל להעצים את שליטתו על הבובה: אף הגודל כל פעם שפינוקיו משקר. כנראה, כמו שקורה בכל פיתוח טכנולוגית חדשה, יש טעיות בגרסאות הראשונות. פינוקיו הולך לבית ספר כמתוכנן אבל כל יום מסתבך בכל מיני דמויות ופעילויות לא טובות. כל פעם ג׳פפטו צריך לחלץ את פינוקיו עד שיום אחד פינוקיו, שלא יודע לשחות, נופל לים, טובע, וג׳פטטו שגם לא יודע לשחות, טובע, עד שדג ענקית בולע שניהם ופנוקיו נאלץ להציל את שניהם. איך? הוא מוריד אחד מרגליו, מצית אותו באש, הדג משתעל, ופולט אותם על חוף הים.

הסימבוליות בסיפור הילדותי הפשוט הן רבות. הכי חד מהן: שלילת יכולת פינוקיו לשקר. נניח שלשקר היא רעה ביותר. מוצאים בכל תרבות שאסור לשקר. וכמובן, יש צדק באיסור השקר: החברה לא יכולה להתקיים עם שקרים. עם זה, יכול להיות, שיש משהו מאוד חיוני בשקרים. והיא: לבנות וילון צניעות בכדי לאפשר התפתחות ושינויים וריגרסיות טובות בלי לחץ חברתי כנגד.

דוגמא: אני מספר לאחרים שאני הולך לחדר כושר. הם מאמינים לי. אין להם שום סיבה לחשוד שאני משקר; לדעתם, אני מספר להם את האמת. אבל אני באמת הולך לשיעור משחק. למה אני משקר? כי אני לא רוצה את כל ההשלכות הכרוכות בסיפור האמת: השאלות ואולי הליגלוג של חברים. אני טרם מוכן לספר למשפחה ולחברים לאן אני מתעלם מדי יום רביעי. אז השקר מאפשר לי כפיל מקובל והכפיל מיזם לי פעולת סטייה לאפשר לי מקום להתפתחות.

במצב האידיאל לא הייתי צריך ליצור כפיל כזה ולשקר. אם היה לי מספיק אומץ הייתי מספר להם את האמת ולא הייתי כל כל רגיש לתגובותיהם. אם מערכת יחסים הייתה יותר תומכת, מעריכה, מאשרת, ומקבלת לא הייתי מרגיש כה מחונק. אבל במערכות חברתיות ששולטות בהן שליטה ואיום אני משתמש במה שיש למצוא פינה לעצמי. בעצם, היכולת לשקר שנשלל מפינוקיו היא היכולת לבנות לעצמו חיים פנימיים. אבל הרוח האנושי לא נכבה ולא נכנע לגמרי: הוא מצא את מקומו איפה שהיה מקובל: בחברת ילדים ׳לא טובים׳, עבריינים, נושרים. 

וזה מה שקורה עם הרבה מהקליינטים שלנו. ועל זה נמשיך שבוע הבא. 

שבת שלום לכולם

יהושע

Cognitive Pearl #029 Tevet 16, 5775 January 7, 15

In honor of the snow falling outside my window, let’s consider the cognitive therapy dimensions of the weather.

“The weather?! What’s weather got to do with cognitive therapy?,” I hear you asking.

Weird as this may sound, there are a few ways that I’ve learned to integrate the weather into cognitive therapy, especially with the depressed and with those whose moods and anxieties run and ruin their lives.

The first way is the metaphor of the weather as representing a force that’s completely out of our control. Short of figuring out how to force the weather to comply with our whims, the weather forces us to react to it, to fit our lives into it. Cognitive therapy poses that while the weather outside rages, as it will, we are in control of our inner world. By taking hold of the internal experience of thought, feeling, interpretation, and association we can become in control of the best part of who we are: our minds. The processes, tools, and skills of cognitive therapy will get us there.

 

A second way is using the weather as a barometer (pun intended!) of social and environmental connectedness. Over the years1, I’ve learned to observe how my clients’ reactions to eclipsing external events such as the weather, war, terror attacks, presidential visits, car races and all of the craziness of Jerusalem. Their reactions tell me so much about their ability to be part of the social fabric of an organism that looks like a city. It also gives me a view into their ability to slip in out of social roles and emotional states. For example, today’s snow renders so many of us into excited joyous children. That’s unless we’re too stuck in either our agenda or our fear of being someone different. Joyous living requires flexibility, the ability to flow with life even as we hold onto our aspirations and values. 

There are other connections between the snow, the weather, and cognitive therapy. But there’s a storm to watch.

Stay warm everyone!

Josh

1There’s a backstory to this: Many, many years ago, I had occasion to visit the back wards of a Connecticut state psychiatric institution. It was a New England icky, hot, humid, summer day. As often happens, a summer squall came in with driving rain, vivid lightening, and a vicious artillery barrage of thunder. It seemed liked the storm was right on top of our heads! Transfixed by the drama, I joined a group of nurses and orderlies who followed the storm through the windows. Sadly, the patients, so out of touch between their psychoses and the effects of the medications were oblivious; disconnected, they remain absorbed in their delusions and inner fog. 

פנינה קוגנוטיבית #026 טבת ט׳ז תשעה 7/1/15

היום יורד שלג בירושלים. נשים את דיון הקודם בצד ונקדיש כמה מילים לשלג ולמזג אוויר.

׳מה הקשר?!’ אני שומע אתכם שואלים. אבל לדעתי יש כמה סיבות שמזג אוויר מאוד רלוונתי לתרפיה קוגנוטיבית. 

מהם:

הסופה בחוץ, והמזג אוויר בכלל, מסמל או מהווה כח ומשפיע שמבחוץ לשליטתנו לחולוטין. אפשר לכוף הרבה דברים לרצוננו עם כח ועם חכמה; המזג אוויר היא לא מהם. אנו מגיבים למזג אוויר; משלימים איתו, מוותרים לו, נכנעים אליו. לא כמו מצב רוח ומצבנו פנימי: הם, לעיני גישה קוגנוטיבית, תחת שליטתנו. רגשותנו, שאיפתנו, ערכים שלנו, הכל, הם בידנו. גישה קוגנוטיבית, מיומניותיו, וכישוריו הן מספקות לנו את יכולות לקחת חיינו הפנימי, החלק הכי עשיר והכי חשוב שלנו, בידיינו.

ויותר, סופות, כמו כל אירוע רב השפעה, משמשות ׳טסט׳ לקישוריות לסביבה ויכולות לזרום ולהשתנות לנסיבות. דוגמא אחת: שלג מרגש הרבה הרבה מאיתנו. אנו הופכים לילדים קטנים: זה כיף!!! מסתכלים דרך החלונות לראות מה קורה. מקשיבים לרדיו לשמוע שוב מתי וכמה ירד (למרות שאותם מטאורולוגים הרבה פעמים טועים בנבואות שלהם-כן, השתמשתי במילה ׳נבואה׳). נסחפים להיסטריה חברתית. אבל יש כאלו שלא כל כך משתגעים. מהם, אנשי עסקים וחברה רצינית שאין להם זמן לשטויות של סופה. זה בסדר, כמובן. אבל יש אחרים שכל כך שקועים בעולמם הפנימי ובצער ובסבל או פשוט שקועים בקיסמם העצמי שאין ביכולתם להינות לא מהשלג, ולא מהריגרסיה לילדות, ולא מהחוויה הטרנסנדלית של הטבע במלוא עוצמתו. וזה אומר המון.

לשמור על הבריאות ותהנו!

יהושע

פנינה קוגנוטיבית #025 טבת טו, תשעה 6/1/15

אחת הסצנות הכי אהובות שלי בסרט, ׳הקוסם מארץ עוץ׳ היא בסוף הסרט. דורתי, איש הפח, האריה, והדחליל חיסלו את המכשפה הרעה של המערב. הם מחזיקים במטטא שלה ומתחננים לפני הקוסם האדיר והגדולֹ לתת להם משאלות ליבם. עוד לא מבינים שהקוסם שרלטן לחלוטין; שדרך טריקים ושטיקים והרבה פסיכולוגיה חברתית הצליח לשלוט על מדינה שלמה של גמדים. מי גילה את השקר? טוטו הכלב. הבני אדם היו עוורים לעובדות; חשבו שהם יודעים את האמת ומבינים את כל הסיפור. אבל טוטו, אין לו את נקודות תורפה הפסיכולוגיות וחברתיות האנושיות, בקלות מוצא את השקרן. הוא גילה את האמת טרם שהמוקסמים מצאו את החורים בסיפור.

סנצה זה מזכיר לי איך שמערכות פוליטיות שולטות ומשתיקות את הכפופים להם שבאים לטיפולנו. בעצם גיוסם לטיפול היא דומה מאוד לאחד מהמטרות הבסיסיות של טיפול קוגנוטיבי: לערער את היציבות ואת תחושת ודאות של ׳עובדות׳ ו׳הנחות׳. (אצלנו, חוסר ודאות הוא כלי עבודה וגם סימן של התקדמות.)

זה אומר שחלק גדול מהאלמות מטעם פוליטיקה נמצא בראש המטופל. בטח שילד מוכה או אישה מוכה או שכיר שחוק ומנוצל שמעו שאסור להעיז לבקש הסדר חדש ביחסים. או מדוכא ראה בעיניו כמה אכזרי ומגבילֹ העולם.אבל אמירה וראייה גרידא היא רק תחילת הסיפור של אזיקים חברתי. הדמיון, הנובע מפחדים רבים ועוורון פסיכולוגי, מושך את האסיר לתא כלא. עלינו לעזור לקליינט למצוא את החורים וחלקים החסרים בנארטיב שלכפיפות. שואלים שאלות, מחפשים לרגעים של שחרור ושל עצמאות ועוזרים לקליינט לשחזר רגעים אלו ולהרחיב את עצמאותו.